> PLAN DE PREVENTION CANICULE - ETE 2008

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Recensement des personnes susceptibles de bénéficier d’une intervention des services sanitaires et sociaux en cas d’épisode caniculaire.

(Ce questionnaire n’est pas obligatoire. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au décret n° 2004-926 du 1er septembre 2004, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations vous concernant dans le fichier constitué sur la base de ce questionnaire.)
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*
 
Nom* :
 
Nom de jeune fille :
 
Prénom* :
 
Adresse* :
 
92100 Boulogne-Billancourt
 
Téléphone :
 
Téléphone portable :
 
Date de naissance* : (jj/mm/aaaa)
 
Les champs précédés d'une astérisque (*) sont obligatoires.

 

L'inscription est au titre
Personne en situation de handicap Personne âgée

 

Votre situation en juillet et août 2008
Serez-vous seul(e) chez vous cet été ? oui non
Souhaitez-vous être contacté(e) chez vous en cas de canicule ? oui non

 

Si oui, merci de cocher vos périodes de présence
30 juin au 6 juillet 7 juillet au 13 juillet 14 juillet au 20 juillet
21 juillet au 27 juillet 28 juillet au 3 août 4 août au 10 août
11 août au 17 août 18 août au 24 août 25 août au 31 août

 

Personne(s) à contacter en cas d'urgence
 
Madame Monsieur
Nom :
Prénom :

Qualité
Famille Voisin Ami Gardien
Autres :
Téléphone : Portable :
Courriel :

Observations
 

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Madame Monsieur
Nom :
Prénom :

Qualité
Famille Voisin Ami Gardien
Autres :
Téléphone : Portable :
Courriel :

Observations